60대 체외충격파 실손보험금 2억8천만 원, 한 사람이 흔든 공동재원의 구조적 균열

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한 60대 환자가 체외충격파 치료를 수천 회 단위로 반복하며 실손보험금 2억8천만 원을 수령한 사례가 다시 회자되고 있습니다.

개인의 일탈처럼 보이지만, 사실은 실손보험이라는 공동재원이 왜 지금 휘청이고 있는지를 상징적으로 보여주는 장면입니다.

한 사람이 수천 회, 공동재원이 떠안은 청구서

체외충격파 치료는 고에너지 충격파로 통증을 줄이거나 조직 회복을 돕는 비급여 물리치료로, 회당 수만 원에서 수십만 원까지 책정됩니다.

한 환자가 수년간 수천 회 단위로 반복 수급한 이번 사례는 도덕적 해이의 전형으로 지목되고 있습니다.

실손보험은 가입자 전체가 보험료를 나누어 부담하는 구조이기에, 한 사람의 과도한 청구는 결국 다른 가입자의 보험료 인상으로 되돌아옵니다.

4세대 손해율 147.9퍼센트, 비급여가 끌어올린 숫자

2025년 말 기준 실손보험 손해율은 1세대 113.2퍼센트, 2세대 114.5퍼센트, 3세대 137.9퍼센트, 4세대 147.9퍼센트로 전 세대가 적자 구간에 진입했습니다.

손해율이란 거둬들인 보험료 대비 지급된 보험금의 비율을 뜻하며, 100퍼센트를 넘으면 보험사가 손실을 본다는 의미입니다.

특히 4세대는 출범 첫해인 2021년 61.2퍼센트에서 4년여 만에 2.4배 이상 급등한 것으로 나타났습니다.

비급여 물리치료 2조2천억, 지급보험금의 핵심

실손 지급보험금 가운데 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등 물리치료 항목이 약 2조2903억 원으로 단일 최대 규모를 차지했습니다.

비급여 주사제 6525억 원, 척추 관련 수술 2768억 원이 뒤를 이었으며, 10대 비급여 항목이 전체 지급보험금의 30.1퍼센트인 3조8897억 원에 달합니다.

특정 항목에 보험금이 몰리는 구조 자체가 제도 피로의 핵심 원인으로 지목되는 이유입니다.

5세대 실손 5월 출시, 비중증 비급여 축소가 핵심

금융당국은 오는 5월 초 5세대 실손보험을 출시할 예정이며, 중증 질환 보장은 유지하되 도수치료, 체외충격파, 영양주사 등 비중증 비급여 항목은 보장 축소와 자기부담 인상이 핵심입니다.

2026년 전체 실손보험료는 평균 7.8퍼센트 인상되며, 4세대는 20퍼센트 이상 오를 전망입니다.

결국 한 60대 환자의 2억8천만 원 사례는 개인의 과잉 이용을 넘어 실손 제도 전체의 지속 가능성 문제를 드러낸 장면이며, 5세대 개편과 보험료 인상은 그 균열을 메우려는 후속 조치로 읽힙니다.

이러한 비급여 구조와 보험 손해율 이슈는 개인뿐 아니라 단체보험을 운영하는 기업, 의료법인, 요양시설의 재무 건전성과도 직결됩니다.

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